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{{product_2226_name}} Antrag / Deckungsauftrag Nr.: {{order_id}} HISCOX V-Nr.:
Versicherungsnehmer/in
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Industriebereich der Versicherungsnehmerin:

Antrag / Deckungsauftrag
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HISCOX V-Nr.:

Versicherungsnehmer/in

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Industriebereich der Versicherungsnehmerin:

Beginn
frühest möglich/ oder individuelles Datum angeben:	..

Risikoangaben

Gründungsdatum:

1. Hat das Unternehmen eine laufende D&O-Police und / oder wurde in den vergangenen 3 Monaten bereits ein Angebot angefordert?	JaNein
2. Hat das Unternehmen während der vergangenen 12 Monate eine Ablehnung für die Erstellung eines D&O Angebots erhalten?	JaNein
3. Ist das Unternehmen / sind die zu versichernden Personen in einem der folgenden Bereiche tätig: Finanzdienstleistung, wie z. B. Banken, Versicherungen, Fondsgesellschaften, Versicherungs- oder Rückversicherungsmakler, Vermögensverwaltungen, Parteien, Kommunen, Fluggesellschaften, Speditionsgesellschaften, Tabakhersteller und -großhändler, Glücksspiel, Pharmaunternehmen, Biotechnologie, Medizinproduktehersteller, Pflanzenschutzmitteln oder Saatgut, Profi-Sport, Erneuerbare Energien, wie z.B. Windkraft, Solarindustrie, Photovoltaik, Solarzellen, Wafer, Solarmodule, Solaranlagenbau, Tourismusindustrie wie z.B. Reiseveranstalter, Reisebüros, Veranstaltungsgeschäft wie z.B. Event-Organisation/ -durchführung, Eventberatung	JaNein
4. Ist das Unternehmen / die zu versichernden Personen in folgenden Bereichen tätig: Rechtsanwälte, Steuerberater, Wirtschaftsprüfer, Abfallentsorgung, Abfallverwertung, Recycling, Energieversorgung, Wasserversorgung, Krankenhäuser, Kliniken (Wenn diese Frage mit "Ja" beantwortet wird, kann die ARAG Spezial-Straf-Rechtsschutz-Versicherung nicht abgeschlossen werden. Die D&O by Hiscox bleibt hiervon unberührt.)	JaNein
5. Ist das Unternehmen / die zu versichernden Personen in einem der folgenden Bereiche tätig? Rechtsanwälte, Steuerberater, Wirtschaftsprüfer, Architekten, Ingenieure (Wenn diese Frage mit 'Ja' beantwortet wird, wird die Deckung gemäß Dienstleistungsausschlussklausel eingeschränkt).	JaNein
6. Hat das Unternehmen eine Tochtergesellschaft außerhalb des Europäischen Wirtschaftsraums?	JaNein
7. Ist das Unternehmen und / oder eine Tochtergesellschaft an der Börse notiert bzw. bestehen Pläne einen Börsengang durchzuführen?	JaNein
8. Lag die Eigenkapitalquote (Eigenkapital : Bilanzsumme) des Unternehmens und / oder von allen Tochtergesellschaften in einem der letzten zwei Geschäftsjahren unter 20% oder erwartet die jeweilige Geschäftsleitung dies für das laufende Geschäftsjahr?	JaNein
9. War das Ergebnis der gewöhnlichen Geschäftstätigkeit (Operating Profit) des Unternehmens und / oder von allen Tochtergesellschaften in den vergangenen zwei Geschäftsjahren negativ oder erwartet die jeweilige Geschäftsleitung dies für das laufende Geschäftsjahr?	JaNein
10. Wurde der Bestätigungsvermerk des Wirtschaftsprüfers (sofern prüfungspflichtig oder freiwillig geprüft) für das letzte Geschäftsjahr eingeschränkt erteilt?	JaNein
11. Ist zum Zeitpunkt der Antragstellung für das Unternehmen und/oder eine Tochtergesellschaft ein Insolvenzgrund (Zahlungsunfähigkeit, drohende Zahlungsunfähigkeit, Überschuldung) gemäß §§ 16ff. Insolvenzverordnung oder entsprechender Rechtsnormen ausländischen Rechts bekannt?	JaNein
12. Das Unternehmen ist für Produktion, Vertrieb und / oder die von ihm erbrachten Leistungen abhängig von Zulieferern und / oder Subunternehmen?	JaNein
Die folgende Frage ist nur zu beantworten, wenn die vorherige Frage mit "Ja" beantwortet wurde:
13. Das Unternehmen hat aufgrund der Corona-Pandemie aktuell erhebliche Schwierigkeiten in der Produktion, im Vertrieb und/oder bei der Erbringung seiner Leistungen und erwartet hierdurch in 2020 oder 2021 einen Umsatzrückgang gegenüber 2019 von mehr als 20%?	JaNein
14. Fehlt in Ihrem Unternehmen zur IT Sicherheit eine klar definierte Zuständigkeit für folgende Aufgaben, die gewährleistet, dass sämtliche aufgeführten Maßnahmen 1x jährlich aktualisiert, bzw. regelmäßig durchgeführt werden, (z.B. über die Beauftragung eines Informationssicherheitsbeauftragten): - Sicherheitsrichtlinien erstellen - Technische Umsetzung von Sicherheitsmaßnahmen koordinieren - Regelmäßig an die Geschäftsleitung berichten - Sicherheitsrelevante Vorfälle untersuchen - Schulung und Sensibilisierung der Mitarbeiter initiieren/koordinieren	JaNein
15. Wurden gegen das Unternehmen / die zu versichernden Personen in den letzten 3 Jahren Ermittlungs- und / oder Strafverfahren eingeleitet bzw. sind Umstände bekannt, die ein Ermittlungs-und/oder Strafverfahren auslösen könnten?	JaNein
16. Wurden gegen die zu versichernden Personen des Unternehmens / einer Tochtergesellschaft in den vergangenen 5 Jahren Ansprüche im beruflichen Zusammenhang erhoben, bzw. sind Pflichtverletzungen bekannt, die zu einer Inanspruchnahme führen können?	JaNein
Sollten Sie eine der oben genannten Risikoinformationen nicht mit "NEIN" ankreuzen können, kein Problem. In vielen Fällen kann eine D&O-Versicherung dennoch abgeschlossen werden. Bitte füllen Sie diesen Antrag trotzdem aus. Wir melden uns, welche Fragen der Versicherer zusätzlich beantwortet haben möchte.

Nachlässe / Rabatte

Das Unternehmen hat eine aktive Cyberversicherung (inkl. Eigenschaden-, Haftpflicht- und Betriebsunterbrechungsdeckung) bei der folgenden Gesellschaft:

Sie erhalten einen Nachlass von 5% auf den neu abgeschlossenen D&O Vertrag.

JaNein

Das Unternehmen hat eine aktive, eigenständige Cyberversicherung (inkl. Eigenschaden-, Haftpflicht- und Betriebsunterbrechungsdeckung) bei Hiscox mit Versicherungsscheinnummer:

Sie erhalten einen Nachlass von 10% auf den neu abgeschlossenen D&O Vertrag.

JaNein

Beitragsberechnung / Vertragsgrundlagen

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Nur die im vorgenannten Abschnitt "Beitragsberechnung / Vertragsgrundlagen" vom Versicherer bereitgestellten Vertragsunterlagen sowie die ihnen vom Versicherer oder Anbieter übersandten Policen und Verträge sind rechtsverbindlich. Bitte prüfen Sie diese zu ihrer eigenen Sicherheit gewissenhaft. Sämtliche Downloads stehen Ihnen auch zukünftig in "Mein LeCura" weiterhin zur Verfügung.

BESONDERE DECKUNGSVEREINBARUNGEN BEI DREIJÄHRIGER LAUFZEIT: Kündigungsrecht bei Verträgen mit dreijähriger Laufzeit: Hat der Versicherer nach dem Eintritt des Versicherungsfalls den Anspruch einer versicherten Person oder des Unternehmens auf Freistellung anerkannt oder zu Unrecht abgelehnt, kann jede Vertragspartei das Versicherungsverhältnis kündigen. Dies gilt auch, wenn der Versicherer einer versicherten Person oder des Unternehmens die Weisung erteilt, es zum Rechtsstreit über den Anspruch des Dritten kommen zu lassen. Die Kündigung ist nur innerhalb eines Monats seit der Anerkennung oder Ablehnung des Freistellungsanspruchs oder seit der Rechtskraft des im Rechtsstreit ergangenen Urteils zulässig und wird zur nächsten Fälligkeit des Vertrages wirksam, soweit zwischen der Kündigung und der Fälligkeit des Vertrages ein Zeitraum von mindestens zwei Monaten liegt. Ist dieser Zeitraum kürzer als zwei Monate wird die Kündigung des Versicherers erst zur übernächsten Fälligkeit wirksam.

BESONDERE VEREINBARUNGEN FÜR VERKAMMERTE BERUFE (Wenn Antragsfrage 5 mit „Ja“ beantwortet wurde): Nachstehende besondere Vereinbarungen finden Anwendung, wenn die Versicherungsnehmerin eine Rechtsanwalts-, Steuerberatungs-, Wirtschaftsprüfer-, Ingenieurs- oder Architektengesellschaft in der Rechtsform einer GmbH ist.
1. RISIKOAUSSCHLUSS OPERATIVE TÄTIGKEITEN/DIENSTLEISTUNGEN Abweichend von Ziffer I.3. der Versicherungsbedingungen besteht kein Versicherungsschutz für Ansprüche wegen Pflichtverletzungen im Zusammenhang mit der Erbringung von Leistungen gegenüber Dritten. Dies gilt nicht für Ansprüche wegen fehlerhafter Überwachung von Arbeitnehmern bei der Erbringung der operativen Tätigkeiten und Dienstleistungen; fehlerhafter Auswahl der für die operativen Tätigkeiten und Dienstleistungen verantwortlichen Arbeitnehmer; fehlerhafter Organisation des Arbeitsablaufes.
2. EINSCHRÄNKUNG DER FREMDMANDATSDECKUNG Ziffer I.3.2. der Versicherungsbedingungen wird gestrichen und durch folgende Regelung ersetzt: Fremdmandate: Versicherungsschutz besteht auch für Tätigkeiten versicherter Personen und Angestellter der versicherten Unternehmen als Mitglieder des Aufsichtsrats, des Beirats oder des Verwaltungsrats oder entsprechender Funktionen unter einer ausländischen Rechtsordnung, sofern diese Mandate im Interesse oder auf Weisung eines versicherten Unternehmens wahrgenommen werden. Dies gilt nicht für Fremdmandate für Kredit- oder Finanzdienstleistungsunternehmen (z.B. Banken, Versicherungen, Fondsgesellschaften, Versicherungs- oder Rückversicherungsmakler) sowie Pensionskassen, Gesellschaften, deren Wertpapiere in den USA gehandelt werden, einschließlich American Depositary Receipts sowie Private Placements (z.B. gemäß Rule 144A). Der Versicherer gewährt jedoch den versicherten Personen vorläufige Deckung für alle Fremdmandate im Sinne des vorstehenden Absatzes während der Dauer von 60 Tagen ab dem Zeitpunkt der Übernahme des Fremdmandates. Für diese Erweiterung des Versicherungsschutzes besteht eine Entschädigungsgrenze gemäß der „Übersicht Entschädigungsgrenzen“.

Beitragseinzug

Hiscox SA, Niederlassung für Deutschland, Arnulfstr. 31, 80636 München

Gläubiger-Identifikationsnummer	Mandatsreferenz
DE90ZZZ00000373448	Wird separat mitgeteilt

Ich ermächtige (Wir ermächtigen) Hiscox SA, Niederlassung für Deutschland, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von Hiscox SA, Niederlassung für Deutschland, auf mein (unser) Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann (Wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

IBAN
BIC
Bank
Kontoinhaber ist die Versicherungsnehmerin. Mit dem Einzug des Versicherungsbeitrags bin ich in meiner Funktion als {{billing_function}} der Antragstellerin einverstanden.

Vermittlungsauftrag / Sonderkonditionen
Die LeCura GmbH als Betreiber von LeCura.de wird damit beauftragt, vorbenannte Versicherung zu vermitteln, zu verwalten und im Schadenfall zu unterstützen. Die Onlineangebote von LeCura.de beinhalten zumeist vermittlergebunden exklusive Rabatte und Sonderkonditionen. Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass diese LeCura-Sonderkonditionen bei einem späteren Betreuungswechsel entfallen oder der Vertrag durch den Versicherer wegen des Wegfalls der LeCura Betreuung zu abweichenden Konditionen weiter geführt oder auch gekündigt werden kann.
Bestätigung
Diese ausgefüllte Erklärung sowie die zum Download beigefügten Anlagen werden bei Abschluss eines Vertrages Grundlage und Bestandteil des Versicherungsvertrages. Die Risikoangaben sind vorvertragliche Anzeigen. Hinsichtlich der Folgen bei der Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten verweisen wir auf die aufgeführte Belehrung. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie die Vertragsdokumente unter vorgenanntem Punkt "Beitragsberechnung / Vertragsgrundlagen", rechtzeitig vor Antragsstellung erhalten, gedownloadet und zur Kenntnis genommen haben. Der/Die Unterzeichner bestätigt/bestätigen ebenfalls, dass die oben genannten Erklärungen wahr sind und er/sie Vertretungsmacht für die Antragstellerin und (falls vorhanden) die Tochterunternehmen zum Abschluss eines D&O-Versicherungsvertrages hat. Hinweis: Die Unterschrift gilt gleichzeitig als Einwilligung gem. § 4 Abs. 1 BDSG zur Verwendung der Daten zum Zwecke der Anbahnung, dem Abschluss und der Durchführung eines Versicherungsverhältnisses (siehe auch Merkblatt zur Datenverwendung).

Vermittlungsauftrag / Sonderkonditionen

Die LeCura GmbH als Betreiber von LeCura.de wird damit beauftragt, vorbenannte Versicherung zu vermitteln, zu verwalten und im Schadenfall zu unterstützen. Die Onlineangebote von LeCura.de beinhalten zumeist vermittlergebunden exklusive Rabatte und Sonderkonditionen. Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass diese LeCura-Sonderkonditionen bei einem späteren Betreuungswechsel entfallen oder der Vertrag durch den Versicherer wegen des Wegfalls der LeCura Betreuung zu abweichenden Konditionen weiter geführt oder auch gekündigt werden kann.

Bestätigung

Diese ausgefüllte Erklärung sowie die zum Download beigefügten Anlagen werden bei Abschluss eines Vertrages Grundlage und Bestandteil des Versicherungsvertrages. Die Risikoangaben sind vorvertragliche Anzeigen. Hinsichtlich der Folgen bei der Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten verweisen wir auf die aufgeführte Belehrung. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie die Vertragsdokumente unter vorgenanntem Punkt "Beitragsberechnung / Vertragsgrundlagen", rechtzeitig vor Antragsstellung erhalten, gedownloadet und zur Kenntnis genommen haben. Der/Die Unterzeichner bestätigt/bestätigen ebenfalls, dass die oben genannten Erklärungen wahr sind und er/sie Vertretungsmacht für die Antragstellerin und (falls vorhanden) die Tochterunternehmen zum Abschluss eines D&O-Versicherungsvertrages hat.

Hinweis: Die Unterschrift gilt gleichzeitig als Einwilligung gem. § 4 Abs. 1 BDSG zur Verwendung der Daten zum Zwecke der Anbahnung, dem Abschluss und der Durchführung eines Versicherungsverhältnisses (siehe auch Merkblatt zur Datenverwendung).

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Ich bin damit einverstanden und stimme zu, dass dies eine rechtsgültige Darstellung meiner Unterschrift für alle Zwecke ist, genau wie eine Unterschrift mit Stift und Papier

Ich stimme zu, dass ich bin und Ich verstehe, dass dies eine rechtliche Darstellung meiner Unterschrift ist

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Zeitstempel

Prüfung

11. April 2022 10:26 CEST

Antrag Hiscox D&O Hochgeladen von Jean Meister - kontakt@lecura.de IP 109.109.6.187

Antrag / DeckungsauftragNr.: {{order_id}}