LeCura

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Antrag / Deckungsauftrag
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Versicherungsnehmer/in

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Beginn

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Risikoangaben

Hinweis auf die Rechtsfolgen bei unzutreffenden Angaben:

Die folgenden Fragen bitten wir zur Ermittlung des zu versichernden Risikos zu beantworten. Bitte beachten Sie, dass diese Fragen als Risikoerfassung der Versicherer der VOV Versicherungsgemeinschaft (VOV- Versicherer) im Sinne des §19 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) gelten. Die gestellten Fragen sind für die VOV-Versicherer risikorelevant und gelten als von diesen in Textform erfragte erhebliche Gefahrumstände im Sinne des §19 Absatz 1 VVG. Sämtliche hier abgefragten Informationen und abzugebenden Erklärungen stellen für die VOV-Versicherer für den Abschluss eines Versicherungsvertrages über eine VOV D&O-Versicherung erhebliche Gefahrumstände dar. Dies gilt auch für weitere vor Vertragsannahme in Textform gestellte Fragen.

Gemäß §19 VVG kann den VOV-Versicherern bei einer Verletzung der Anzeigepflicht in Ansehung erheblicher Gefahrumstände durch die Versicherungsnehmerin (je nach Verschulden) ein Recht zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Anpassung der Vertragsbedingungen zustehen, was unter Umständen zur Leistungsfreiheit der VOV-Versicherer (auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle) führen kann. Verändern sich Gefahrumstände während der Laufzeit des Versicherungsvertrages, gelten diese als erheblich und nicht als den Umständen nach mitversichert im Sinne des §27 VVG, wenn sich eine diesbezügliche Anzeigepflicht aus den Versicherungsbedingungen ergibt.

1. Können Sie für die Antragstellerin (Versicherungsnehmerin) und auch für alle zu versichernden Personen und Tochterunternehmen bestätigen, dass
  • weder die Versicherungsnehmerin noch ein Tochterunternehmen börsennotiert oder im Geschäftsbereich Finanzdienstleistungen tätig ist,
  • der (ggf. konsolidierte) Jahresumsatz der Versicherungsnehmerin und der Tochterunternehmen zusammen 100.000.000 € nicht übersteigt,
  • die Versicherungsnehmerin ihren Geschäftssitz in der Bundesrepublik Deutschland hat,
  • für den Zeitraum, für den Versicherungsschutz begehrt wird, kein D&O-Versicherungsschutz über einen weiteren Vertrag besteht und
  • keinem anderen Vermittler/Makler für diesen Zeitraum ein Mandat zur Platzierung oder Überprüfung einer D&O- Versicherung erteilt wurde?
2. Ausgeübte Tätigkeit:
3. Ist die Antragstellerin in der jetzigen Rechtsform seit 3 oder mehr Jahren ununterbrochen aktiv?
4. Finanzkennzahlen gemäß letztem Geschäftsjahresabschluss der Antragstellerin:
(falls Konzern, alle Angaben bitte konsolidiert)

Umsatz in EUR:
Bilanzsumme in EUR:
Eigenkapital in EUR:
.
Bilanzstichtag:
a)  Kann bestätigt werden, dass das Ergebnis der gewöhnlichen Geschäftstätigkeit zum Bilanzstichtag positiv ist?
b)  Kann bestätigt werden, dass zum Bilanzstichtag die kurzfristigen Forderungen zzgl. Kassenbestand größer als die kurzfristigen Verbindlichkeiten sind?
c)  War der Bestätigungsvermerk des Wirtschaftsprüfers für das letzte Geschäftsjahr uneingeschränkt?
5. Finanzkennzahlen zum Antragszeitpunkt
(falls Konzern, alle Angaben bitte konsolidiert)
a)  Kann bestätigt werden, dass Eigenkapitalanteil und Ergebnis der gewöhnlichen Geschäftstätigkeit im Vergleich zum letzten Geschäftsjahresabschluss jeweils nicht um 10% oder mehr gesunken sind?
b)  Kann bestätigt werden, dass weder die Versicherungsnehmerin noch ein Tochterunternehmen zahlungsunfähig oder überschuldet sind und dies auch nicht absehbar ist?
6. Kann bestätigt werden, dass es keine Tochterunternehmen in U.S.A., Kanada oder dem United Kingdom gibt?
7. Kann bestätigt werden, dass bisher weder gegen die Antragstellerin noch gegen ein Tochterunternehmen oder eine zu versichernde Person ein Schadenersatzanspruch geltend gemacht oder ein Verfahren eingeleitet worden ist, welche unter die hier beantragte Versicherung fallen könnte?
8. Kann bestätigt werden, dass weder die Versicherungsnehmerin noch ein Tochterunternehmen oder eine zu versichernde Person je Sachverhalte unter einer D&O Versicherung angezeigt haben oder hätten anzeigen können, die zu einem D&O Versicherungsfall hätten führen können oder geführt haben?
Erklärung zur Rückwärtsversicherung
Dem/den Unterzeichner(n) und soweit mit diesem/diesen nicht identisch, folgenden Personen der Antragstellerin: Vorstandsvorsitzender, Vorsitzender der Geschäftsführung, Leiter Finanzen, Aufsichtsratsvorsitzender, Leiter der (Konzern-) Rechtsabteilung und/oder Leiter der Versicherungsabteilung sind keine (potentiellen) Pflichtverletzungen als solche oder Handlungen und/oder Unterlassungen, die ihnen gegenüber als mögliche Pflichtverletzungen bezeichnet wurden, bekannt, die zu einem Schadenersatzanspruch führen und unter die hier beantragte Versicherung fallen könnten.

Beitragsberechnung / Vertragsgrundlagen

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Nur die unter vorgenanntem Punkt "Beitragsberechnung / Vertragsgrundlagen" vom Versicherer bereitgestellten Vertragsunterlagen, sowie die ihnen vom Versicherer oder Anbieter übersandten Policen und Verträge sind rechtsverbindlich. Bitte prüfen Sie diese zu ihrer eigenen Sicherheit gewissenhaft. Sämtliche Downloads stehen Ihnen auch zukünftig weiterhin in "Mein LeCura -> Anträge/Vorgänge " zur Verfügung.
 
Angaben zum gewünschten Versicherungsschutz
Gewünschte Versicherungssumme und Mindestvertragslaufzeit:
- Die Versicherungssumme wird beantragt wie vorgenannt angeboten
- Als führender Versicherer der Versicherer Gemeinschaft VOV gilt die Continentale Sachversicherung AG
- Der Nachlass für die generelle Mindestvertragslaufzeit von 3 Jahren wurde berücksichtigt
 
 

Beitragseinzug

Die LECURA PREMIUM PROTECT D&O by VOV wird in Zusammenarbeit mit der Versicherergemeinschaft VOV GmbH Köln angeboten. Von den 6 namhaften Versicherern dieser Gemeinschaft ist die Continentale Sachversicherung AG als führender Versicherer Ihrer Police auch für das Beitragsinkasso zuständig und benötigt für den Beitragseinzug Ihr SEPA-Mandat. Aus organisatorischen Gründen werden alle Lastschriften des Continentale Versicherungsverbundes durch die Continentale Krankenversicherung a.G. durchgeführt und mit „Continentale/ Europa Verbund“ auf Ihrem Kontoauszug ausgewiesen. Hierbei handelt die Continentale Krankenversicherung a.G. im Auftrag der Continentale Sachversicherung AG.  
Gläubiger-Identifikationsnummer Mandatsreferenz
DE95ZZZ00000053646 Wird separat mitgeteilt
Ich ermächtige die Continentale Krankenversicherung a.G., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Continentale Krankenversicherung a.G. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ich bin damit einverstanden, dass ich rechtzeitig, mindestens jedoch 5 Tage vor Belastung meines Kontos, bei jedem ersten Abruf sowie bei Änderungen von Betrag und/oder Abbuchungstermin über den bevorstehenden SEPA-Lastschrifteinzug unter Nennung des abzubuchenden Betrages informiert werde.
 
IBAN
BIC
Bank
Kontoinhaber ist die Versicherungsnehmerin. Mit dem Einzug des Versicherungsbeitrags bin in meiner Funktion als {{billing_function}} der Antragstellerin einverstanden.

Vermittlungsauftrag / Sonderkonditionen

Die LeCura GmbH als Betreiber von LeCura.de wird damit beauftragt, vorbenannte Versicherung zu vermitteln, zu verwalten und im Schadenfall zu unterstützen. Die Onlineangebote von LeCura.de beinhalten zumeist vermittlergebunden exklusive Rabatte und Sonderkonditionen. Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass diese LeCura-Sonderkonditionen bei einem späteren Betreuungswechsel entfallen oder der Vertrag durch den Versicherer wegen des Wegfalls der LeCura Betreuung, dann zu abweichenden Konditionen weiter geführt oder auch gekündigt werden kann.
Bestätigung

Diese ausgefüllte Erklärung sowie die zum Download beigefügten Anlagen werden bei Abschluss eines Vertrages Grundlage und Bestandteil des Versicherungsvertrages. Die Risikoangaben sind vorvertragliche Anzeigen. Hinsichtlich der Folgen bei der Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten verweisen wir auf die aufgeführte Belehrung. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie die Vertragsdokumente unter vorgenanntem Punkt "Beitragsberechnung / Vertragsgrundlagen", rechtzeitig vor Antragsstellung erhalten, gedownloadet und zur Kenntnis genommen haben. Der/Die Unterzeichner bestätigt/bestätigen ebenfalls, dass die oben genannten Erklärungen wahr sind und er/sie Vertretungsmacht für die Antragstellerin und (falls vorhanden) die Tochterunternehmen zum Abschluss eines D&O-Versicherungsvertrages hat. Dieser Antrags-/ Fragebogen ist vom Vorsitzenden des Vorstandes oder der Geschäftsführung oder zwei anderen Mitgliedern des Vorstandes bzw. zwei Geschäftsführern zu unterzeichnen (sofern nicht nur ein Organmitglied existiert).

Hinweis: Die Unterschrift gilt gleichzeitig als Einwilligung gem. § 4 Abs. 1 BDSG zur Verwendung der Daten zum Zwecke der Anbahnung, dem Abschluss und der Durchführung eines Versicherungsverhältnisses (siehe auch Merkblatt zur Datenverwendung).

 

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Dokumentname: Antrag Premium Protect D&O
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15. June 2022 10:18 CESTAntrag Premium Protect D&O Hochgeladen von Jean Meister - kontakt@lecura.de IP 109.109.6.187