WP E-Signatur von Approve Me - Dokumente mit WordPress signieren -

{{product_2963_name}} Antrag / Deckungsauftrag Nr.: {{order_id}} HISCOX V-Nr.:
Versicherungsnehmer/in
{{billing_first_name}} {{billing_last_name}} {{billing_address_1}} {{billing_postcode}} {{billing_city}}, Tel.: {{billing_phone}} Mail: {{billing_email}} TÄTIG IM UNTERNEHMEN: {{mandat1_company}} {{mandat1_postcode}} {{mandat1_city}} {{mandat1_company_street}} Web: {{madat1_office_website}} Branche: {{branche_mandat1}} tätig als: {{mandat1_funktion}}
Industriebereich der Versicherungsnehmerin:

Antrag / Deckungsauftrag
Nr.: {{order_id}}

HISCOX V-Nr.:

Versicherungsnehmer/in

{{billing_first_name}} {{billing_last_name}}
{{billing_address_1}}
{{billing_postcode}} {{billing_city}},
Tel.: {{billing_phone}}
Mail: {{billing_email}}

TÄTIG IM UNTERNEHMEN:

{{mandat1_company}}
{{mandat1_postcode}} {{mandat1_city}}
{{mandat1_company_street}}
Web: {{madat1_office_website}}
Branche: {{branche_mandat1}}
tätig als: {{mandat1_funktion}}

Industriebereich der Versicherungsnehmerin:

Beginn
Datum: Hauptfälligkeit:	{{beginn}} {{hauptfaelligkeit}}

Risikoangaben

Hinweis zum Verhältnis zu etwaigen, anderweitigen bestehenden Versicherungen Der vorliegende Vertrag bietet vorrangigen Versicherungsschutz, wenn der Versicherungsnehmer des vorliegenden Versicherungsvertrages im Rahmen eines Unternehmens-D&O-Versicherungsvertrages bei einem andern Versicherer Versicherungsschutz als versicherte Person hat. Falls der Versicherungsnehmer des vorliegenden Versicherungsvertrages auch Versicherungsschutz aus einem oder mehreren Unternehmens-D&O-Versicherungsverträgen mit einem Unternehmen der Hiscox Gruppe haben sollte, bieten die Verträge jeweils gleichrangigen Versicherungsschutz. Die maximale Leistung aus allen betroffenen Verträgen beschränkt sich jedoch auf die höchste der vereinbarten Versicherungssummen. Eine Kumulierung der Versicherungssummen würde in diesem Fall nicht stattfinden. Bitte beachten Sie hierzu die Regelungen in Ziffer IV.4. der Versicherungsbedingungen.

1. Hat das Unternehmen eine laufende D&O-Police von Hiscox und / oder wurde in den vergangenen 3 Monaten bereits ein Angebot von Hiscox angefordert?	JaNein
2. Hat das Unternehmen während der vergangenen 12 Monate eine Ablehnung für die Erstellung eines D&O Angebots erhalten?	JaNein
3. Ist das Unternehmen / sind die zu versichernden Personen in einem der folgenden Bereiche tätig? - Finanzdienstleistung, wie z. B. Banken, Versicherungen, Fondsgesellschaften, Versicherungs- oder Rückversicherungsmakler, Vermögensverwaltungen - Parteien, Kommunen, Fluggesellschaften, Speditionsgesellschaften, Tabakhersteller und -großhändler, Glücksspiel - Rechtsanwälte, Steuerberater, Wirtschaftsprüfer, Architekten, Ingenieure - Pharmaunternehmen, Biotechnologie, Medizinproduktehersteller, Pflanzenschutzmitteln oder Saatgut - Profi -Sport - Erneuerbare Energien, wie z.B. Windkraft, Solarindustrie, Photovoltaik, Solarzellen, Wafer, Solarmodule, Solaranlagenbau - Tourismusindustrie wie z.B. Reiseveranstalter, Reisebüros - Veranstaltungsgeschäft wie z.B. Event-Organisation/ -durchführung, Eventberatung	JaNein
4. Hat das Unternehmen eine Tochtergesellschaft außerhalb des Europäischen Wirtschaftsraums?	JaNein
5. Ist das Unternehmen und / oder eine Tochtergesellschaft an der Börse notiert bzw. bestehen Pläne einen Börsengang durchzuführen?	JaNein
6. Lag die Eigenkapitalquote (Eigenkapital : Bilanzsumme) des Unternehmens und / oder von allen Tochtergesellschaften in einem der letzten zwei Geschäftsjahren unter 20% oder erwartet die jeweilige Geschäftsleitung dies für das laufende Geschäftsjahr?	JaNein
7. War das Ergebnis der gewöhnlichen Geschäftstätigkeit (Operating Profit) des Unternehmens in einem der vergangenen zwei Geschäftsjahren negativ oder erwartet die Geschäftsleitung dies für das laufende Geschäftsjahr?	JaNein
8. de der Bestätigungsvermerk des Wirtschaftsprüfers (sofern prüfungspflichtig oder freiwillig geprüft) für das letzte Geschäftsjahr eingeschränkt erteilt?	JaNein
9. Ist zum Zeitpunkt der Antragstellung für die Versicherungsnehmerin und / oder eine Tochtergesellschaft ein Insolvenzgrund (Zahlungsunfähigkeit, drohende Zahlungsunfähigkeit, Überschuldung) gemäß §§ 16ff. Insolvenzverordnung oder entsprechender Rechtsnormen ausländischen Rechts bekannt?	JaNein
10. Das Unternehmen ist für Produktion, Vertrieb und/oder die von ihm erbrachten Leistungen abhängig von Zulieferern und / oder Subunternehmen?	JaNein
11. Das Unternehmen hat aufgrund der Corona-Pandemie aktuell erhebliche Schwierigkeiten in der Produktion, im Vertrieb und / oder bei der Erbringung seiner Leistungen und erwartet hierdurch in 2020 oder 2021 einen Umsatzrückgang gegenüber 2019 von mehr als 20%?	JaNein
12. Fehlt in Ihrem Unternehmen zur IT Sicherheit eine klar definierte Zuständigkeit für folgende Aufgaben, die gewährleistet, dass sämtliche aufgeführten Maßnahmen 1x jährlich aktualisiert, bzw. regelmäßig durchgeführt werden, (z.B. über die Beauftragung eines Informationssicherheitsbeauftragten): - Sicherheitsrichtlinien erstellen - Technische Umsetzung von Sicherheitsmaßnahmen koordinieren - Regelmäßig an die Geschäftsführung berichten - Sicherheitsrelevante Vorfälle untersuchen - Schulung und Sensibilisierung der Mitarbeiter initiieren/koordinieren	JaNein
13. Wurden gegen das Unternehmen / die zu versichernde Person in den letzten 3 Jahren Ermittlungs und/ oder Strafverfahren eingeleitet bzw. sind Umstände bekannt, die ein Ermittlungs-und/oder Strafverfahren auslösen könnten?	JaNein
14. Wurden gegen die zu versichernden Personen des Unternehmens / einer Tochtergesellschaft in den vergangenen 5 Jahren Ansprüche im beruflichen Zusammenhang erhoben, bzw. sind Pflichtverletzungen bekannt, die zu einer Inanspruchnahme führen können?	JaNein

Nachlässe / Rabatte

Das Unternehmen hat eine aktive Cyberversicherung (inkl. Eigenschaden-, Haftpflicht- und Betriebsunterbrechungsdeckung) bei der folgenden Gesellschaft:

Hiscox gewährt einen Nachlass von 5% auf den neu abgeschlossenen D&O Vertrag.

JaNein

Das Unternehmen hat eine aktive, eigenständige Cyberversicherung (inkl. Eigenschaden-, Haftpflicht- und Betriebsunterbrechungsdeckung) bei Hiscox mit Versicherungsscheinnummer:

Hiscox gewährt einen Nachlass von 10% auf den neu abgeschlossenen D&O Vertrag.

JaNein

Beitragsberechnung / Vertragsgrundlagen

Nur die im vorgenannten Abschnitt "Beitragsberechnung / Vertragsgrundlagen" vom Versicherer bereitgestellten Vertragsunterlagen sowie die ihnen vom Versicherer oder Anbieter übersandten Policen und Verträge sind rechtsverbindlich. Bitte prüfen Sie diese zu ihrer eigenen Sicherheit gewissenhaft. Sämtliche Downloads stehen Ihnen auch zukünftig in "Mein LeCura" weiterhin zur Verfügung.

BESONDERE DECKUNGSVEREINBARUNGEN BEI DREIJÄHRIGER LAUFZEIT: Kündigungsrecht bei Verträgen mit dreijähriger Laufzeit: Hat der Versicherer nach dem Eintritt des Versicherungsfalls den Anspruch einer versicherten Person oder des Unternehmens auf Freistellung anerkannt oder zu Unrecht abgelehnt, kann jede Vertragspartei das Versicherungsverhältnis kündigen. Dies gilt auch, wenn der Versicherer einer versicherten Person oder des Unternehmens die Weisung erteilt, es zum Rechtsstreit über den Anspruch des Dritten kommen zu lassen. Die Kündigung ist nur innerhalb eines Monats seit der Anerkennung oder Ablehnung des Freistellungsanspruchs oder seit der Rechtskraft des im Rechtsstreit ergangenen Urteils zulässig und wird zur nächsten Fälligkeit des Vertrages wirksam, soweit zwischen der Kündigung und der Fälligkeit des Vertrages ein Zeitraum von mindestens zwei Monaten liegt. Ist dieser Zeitraum kürzer als zwei Monate wird die Kündigung des Versicherers erst zur übernächsten Fälligkeit wirksam.

NACHLASS FÜR BESTEHENDE CYBERVERSICHERUNG (Wenn angegeben) Die im Versicherungsschein ausgewiesene Prämie enthält einen Nachlass für eine zugunsten der Versicherungsnehmerin bestehende Cyberversicherung (inkl. Eigenschaden-, Haftpflicht- und Betriebsunterbrechungsdeckung). Nach einer etwaigen Beendigung der Cyberversicherung entfällt dieser Nachlass zur nächsten Hauptfälligkeit dieses D&O Vertrages.

NACHLASS FÜR BESTEHENDE HISCOX-CYBERVERSICHERUNG (Wenn angegeben) Die im Versicherungsschein ausgewiesene Prämie enthält einen Nachlass für eine zugunsten der Versicherungsnehmerin bestehende Hiscox-Cyberversicherung (inkl. Eigenschaden-, Haftpflicht- und Betriebsunterbrechungsdeckung). Nach einer etwaigen Beendigung der Cyberversicherung entfällt dieser Nachlass zur nächsten Hauptfälligkeit dieses D&O Vertrages.

Beitragseinzug

Hiscox SA, Niederlassung für Deutschland, Arnulfstr. 31, 80636 München

Gläubiger-Identifikationsnummer	Mandatsreferenz
DE90ZZZ00000373448	Wird separat mitgeteilt

Ich ermächtige (Wir ermächtigen) Hiscox SA, Niederlassung für Deutschland, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von Hiscox SA, Niederlassung für Deutschland, auf mein (unser) Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

IBAN: BIC: Kreditinstitut:	{{iban}} {{bic}} {{bank}}
Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer. Mit dem Einzug des Versicherungsbeitrags bin ich einverstanden.

Vermittlungsauftrag / Sonderkonditionen
Die LeCura GmbH als Betreiber von LeCura.de wird damit beauftragt, vorbenannte Versicherung zu vermitteln, zu verwalten und im Schadenfall zu unterstützen. Die Onlineangebote von LeCura.de beinhalten zumeist vermittlergebunden exklusive Rabatte und Sonderkonditionen. Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass diese LeCura-Sonderkonditionen bei einem späteren Betreuungswechsel entfallen oder der Vertrag durch den Versicherer wegen des Wegfalls der LeCura Betreuung zu abweichenden Konditionen weiter geführt oder auch gekündigt werden kann.
Bestätigung
Diese ausgefüllte Erklärung sowie die zum Download beigefügten Anlagen werden bei Abschluss eines Vertrages Grundlage und Bestandteil des Versicherungsvertrages. Die Risikoangaben sind vorvertragliche Anzeigen. Hinsichtlich der Folgen bei der Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten verweisen wir auf die aufgeführte Belehrung. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie die Vertragsdokumente unter vorgenanntem Punkt "Beitragsberechnung / Vertragsgrundlagen", rechtzeitig vor Antragsstellung erhalten, gedownloadet und zur Kenntnis genommen haben. Der/Die Unterzeichner bestätigt/bestätigen ebenfalls, dass die oben genannten Erklärungen wahr sind und er/sie Vertretungsmacht für die Antragstellerin und (falls vorhanden) die Tochterunternehmen zum Abschluss eines D&O-Versicherungsvertrages hat. Hinweis: Die Unterschrift gilt gleichzeitig als Einwilligung gem. § 4 Abs. 1 BDSG zur Verwendung der Daten zum Zwecke der Anbahnung, dem Abschluss und der Durchführung eines Versicherungsverhältnisses (siehe auch Merkblatt zur Datenverwendung).

Vermittlungsauftrag / Sonderkonditionen

Die LeCura GmbH als Betreiber von LeCura.de wird damit beauftragt, vorbenannte Versicherung zu vermitteln, zu verwalten und im Schadenfall zu unterstützen. Die Onlineangebote von LeCura.de beinhalten zumeist vermittlergebunden exklusive Rabatte und Sonderkonditionen. Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass diese LeCura-Sonderkonditionen bei einem späteren Betreuungswechsel entfallen oder der Vertrag durch den Versicherer wegen des Wegfalls der LeCura Betreuung zu abweichenden Konditionen weiter geführt oder auch gekündigt werden kann.

Bestätigung

Diese ausgefüllte Erklärung sowie die zum Download beigefügten Anlagen werden bei Abschluss eines Vertrages Grundlage und Bestandteil des Versicherungsvertrages. Die Risikoangaben sind vorvertragliche Anzeigen. Hinsichtlich der Folgen bei der Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten verweisen wir auf die aufgeführte Belehrung. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie die Vertragsdokumente unter vorgenanntem Punkt "Beitragsberechnung / Vertragsgrundlagen", rechtzeitig vor Antragsstellung erhalten, gedownloadet und zur Kenntnis genommen haben. Der/Die Unterzeichner bestätigt/bestätigen ebenfalls, dass die oben genannten Erklärungen wahr sind und er/sie Vertretungsmacht für die Antragstellerin und (falls vorhanden) die Tochterunternehmen zum Abschluss eines D&O-Versicherungsvertrages hat.

Hinweis: Die Unterschrift gilt gleichzeitig als Einwilligung gem. § 4 Abs. 1 BDSG zur Verwendung der Daten zum Zwecke der Anbahnung, dem Abschluss und der Durchführung eines Versicherungsverhältnisses (siehe auch Merkblatt zur Datenverwendung).

Leave this empty:

Ihr rechtmäßiger Name

Your email address

Bitte bestätigen Sie den vollständigen Namen und die Unterschrift.

Unterschrift zeichnen
Unterschrift eingeben

Zeichnen Sie Ihre Unterschrift mit Maus, Tablet oder Smartphone Klar

Ich bin damit einverstanden und stimme zu, dass dies eine rechtsgültige Darstellung meiner Unterschrift für alle Zwecke ist, genau wie eine Unterschrift mit Stift und Papier

Ich stimme zu, dass ich bin und Ich verstehe, dass dies eine rechtliche Darstellung meiner Unterschrift ist

Übernehmen & Unterschreiben

Zeitstempel

Prüfung

31. August 2022 17:19 CEST

Antrag Hiscox persönliche D&O Hochgeladen von Jean Meister - kontakt@lecura.de IP 109.109.6.187

Antrag / DeckungsauftragNr.: {{order_id}}